Hranice v terapii poruch osobnosti nejsou jen pravidla - jsou záchranným pásem v emočním bouřlivém moři. Když klient s hraniční poruchou osobnosti (HPO) volá terapeuta ve tři ráno, nebo mu nabídne dárky, nebo se snaží přeměnit terapii na přátelství, není to náhoda. Je to test. Test toho, zda terapeut dokáže zůstat pevný, když všechno v něm křičí, aby se vzdal. A zároveň test toho, zda klient může důvěřovat, že někdo ho neopustí, aniž by se musel „ztratit“ v jeho emočních výbuchách.
Proč hranice vůbec existují?
Terapeutické hranice nejsou trestem. Nejsou způsobem, jak terapeuta „ochránit“ před klientem. Jsou to struktura, která umožňuje, aby terapie vůbec fungovala. Klienti s HPO často přišli z prostředí, kde hranice neexistovaly - kde byli zneužíváni, zanedbáváni, manipulováni. V terapii potřebují něco, co jim nikdy nebylo: předvídatelnost. Když každé sezení začíná v pět minut po hodině, trvá přesně padesát minut a končí, když hodiny zazvoní, tělo klienta začíná věřit: „Tady je bezpečno.“
Podle DSM-5-TR (2022) je HPO diagnostikována u 1,6 % populace, přičemž 75 % z nich jsou ženy ve věku 18-45 let. Tyto lidé často trpí sebepoškozováním, náhlými změnami identity, úzkostí z opuštění a neschopností udržet stabilní vztahy. Bez jasných hranic se terapie přemění v cyklus: klient se zblázní, terapeut se snaží „zakrýt díru“, klient se ještě víc zblázní. A tak to pokračuje - dokud někdo neskončí v nemocnici nebo v pohřbu.
Čtyři pilíře terapeutických hranic
Nejúčinnější hranice nejsou jen „nesmíš to dělat“. Jsou to čtyři konkrétní, měřitelné oblasti:
- Časová hranice: Sezení trvají 50 minut. Mezi klienty je 10 minut na záznamy, oddech, přípravu. 92 % českých terapeutů podle průzkumu NZIP (2022) toto dodržuje. Když terapeut přetrvává o 15 minut, klient si říká: „Můj cit je důležitější než jeho čas.“ A to je škodlivé.
- Prostorová hranice: Terapeutický kabinet je svět, kde se děje jen terapie. Není to místo na kávu, na hovory o vlastních problémech, na přátelství. Když terapeut sdílí své vlastní trauma, přemění se v roli „přítele“, ne „terapeuta“.
- Emocionální hranice: Empatie je klíč, ale ne identifikace. Terapeut nemůže „cítit to, co já cítím“. Musí cítit to, co klient cítí - a zároveň zůstat v roli pozorovatele. Když terapeut začne plakat, když klient pláče, hranice zmizí. Klient se ztratí v emocionální záplavě.
- Behaviorální hranice: Žádné dárky. Žádné půjčování peněz. Žádné sdílení telefonu. Žádný fyzický kontakt. 98 % terapeutů v ČR zakazuje jakýkoli kontakt - podle průzkumu Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod (2022). Když klient přinese květiny, terapeut je přijme, poděkuje, ale nevrátí se k němu s květinami. Tím říká: „Tvoje návrhy na blízkost nejsou bezpečné. Já jsem tu, abych ti pomohl najít bezpečnější způsoby.“
DBT: Kde hranice nejsou jen pravidla, ale společná dohoda
Dialekticko-behaviorální terapie (DBT), vyvinutá Marsha Linehan v roce 1993, je jedinou metodou, která přímo vytváří hranice jako součást léčby. Linehan sama trpěla HPO - a věděla, že hranice musí být dohodnuté, ne násilně navenek vložené.
V DBT se na začátku terapie klient a terapeut společně vytvoří „terapeutickou alianci“. To znamená: „Tady je pravidlo - můžeš volat jen v krizi, kterou jsme definovali spolu. Pokud přijdeš na sezení s nůžkami, nebudu tě pohrozit, ale zavolám bezpečnostní tým.“ Tento přístup není „tvrdý“. Je „jednoznačný“. A pro klienta s HPO je to první věc, která mu dává pocit kontroly - že má vliv na to, co se děje.
Metaanalýza z Journal of Personality Disorders (2021) ukázala: DBT snižuje riziko sebepoškozování o 51,2 %. To je víc než dvojnásobek oproti tradiční psychodynamické terapii, která má jen 28,7 % účinnosti. Proč? Protože DBT má terapeutické týmy. Každý terapeut pracuje v týmu, který se schází každý týden. Tam si může říct: „Dnes mě klient zatkla, že jsem zlý. Co jsem udělal špatně?“ Tým ho nepřipomíná, že je „příliš tvrdý“. Pomáhá mu vidět, že jeho reakce mohou být jen reakcí na jeho vlastní trauma.
Co když hranice působí jako odmítnutí?
Ne všichni klienti hranice pochopí. Někteří je vnímají jako odmítnutí. Průzkum na fóru Linkabezpečí.cz (2023) ukázal, že 68 % klientů s HPO nejprve reagovalo zlostí - „Ty mě nechceš!“, „Jsi stejný jako všichni!“. Ale 82 % z nich později řeklo: „Teď chápu. Hranice byly jediná věc, která mi zabránila zemřít.“
Přesto existuje kritika. Dr. Jan Dvořák z Masarykovy univerzity varuje: „Příliš tuhé hranice mohou vyvolat pocit opuštění.“ Jeho výzkum ukázal, že 37 % klientů ukončilo terapii, protože cítilo, že terapeut je „necitlivý“. To je pravda. Hranice nejsou zdi. Jsou zábradlí. Když klient padá, zábradlí ho chytí - ale ne drží ho. Musí sám vstát.
Typický případ: Terapeut odmítl okamžitou odpověď na smsku, kde klientka psala: „Nemám už síly. Chci skočit.“ Klientka ho urážela tři týdny. Pak mu přinesla dort s nápisem: „Díky, že jsi vydržel.“
Terapeuti také potřebují hranice
Terapeut, který pracuje s HPO, je jako lékař, který léčí pacienta s těžkým popálením - každý kontakt může způsobit infekci. Průzkum Portálu (2023) ukázal, že 76 % terapeutů zažilo hrožení sebevraždou po uplatnění hranice. A 63 % z těchto případů skončilo lepším vztahem - ale jen po týdnech. To je psychologický náročný proces.
68 % terapeutů pracujících s HPO opouští tuto specializaci do pěti let. Proč? Emocionální vyčerpání. Když se terapeut nechá „vzít“ do emocionálního chaosu klienta, nezůstane mu nic pro sebe. A bez sebe - není schopen pomáhat.
Řešení? Supervize. Pravidelná supervize (alespoň jednou za dva týdny) snižuje riziko porušení hranic o 61 %. Terapeuti, kteří mají tým, mají o 43 % nižší riziko vyhoření. V Česku je ale jen 32 % terapeutů, kteří mají dostatečnou přípravu. To je problém.
Co dělat, když se hranice poruší?
Porušení hranic není konec světa. Je to signál. Když terapeut přijal dárky, když mu klient zavolal večer, když se mu vyslechl o svém rozvodu - není to zlo. Je to varování: „Tady něco nefunguje.“
První krok: Uznat to. Neodmítat, neoprávněvat. Prostě říct: „Včera jsem udělal chybu. Přijal jsem dárky. To je nevhodné. Zítra to bude jinak.“
Druhý krok: Připravit se. Které hranice jsi nechal slabé? Jak jsi se nechal „vytahovat“? Jaké vlastní zranění ti to připomnělo? Bez toho se to opakuje.
Třetí krok: Vzdělávat se. 200 hodin specializovaného školení není luxus. Je to minimum. Když terapeut neumí identifikovat manipulativní vzorce, neumí deeskalovat, neumí pracovat se svou vlastní zlostí - není připraven. A klient to cítí.
Co se děje v Česku?
V Česku je jen 12 specializovaných center pro HPO. Ale počet lidí, kteří hledají pomoc, roste o 8,7 % ročně. Průměrná roční cena DBT terapie je 182 500 Kč - více než čtyřnásobek ceny terapie pro depresi. Terapeuti, kteří to dělají, dostávají 1 250 Kč za hodinu - ale nemají odpočinek. A nemají podporu.
V roce 2022 zavedla Česká lékařská komora certifikační program „Specialista pro léčbu hraniční poruchy osobnosti“. Vyžaduje 500 hodin praxe a 200 hodin školení. To je krok dopředu. Ale to nestačí. Do roku 2025 má ministerstvo zdravotnictví plán vytvořit 8 nových center. A do roku 2030 by měl být zaveden digitální systém monitorování hranic - což by snížilo riziko porušení o 35-40 %.
Je to těžké. Ale je to důležité. Hranice nejsou omezení. Jsou to vstupní brány. Když je terapeut schopen je udržovat, klient konečně začne věřit: „Někdo mě neopustí, aniž by se musel ztratit.“ A to je první krok k uzdravení.
Proč terapeut nemůže být přítelem klienta s HPO?
Když terapeut bude přítelem, přestane být terapeutem. Klient s hraniční poruchou osobnosti hledá bezpečný vztah, ale ne přátelství. Přátelství je rovný vztah - terapie je vztah, kde jeden má nástroje a odpovědnost, druhý potřebuje pomoc. Když se terapeut přemění v přítele, klient ztrácí strukturu, která mu umožňuje růst. Navíc se terapeut vystavuje riziku manipulace, závislosti a emocionálního vyčerpání - což vede k vyhoření a předčasnému ukončení terapie.
Co dělat, když klient hrozí sebevraždou po uplatnění hranice?
Hrozba sebevraždy po uplatnění hranice je častá, ale neznamená, že hranice byly špatné. Naopak - často je to první známka, že klient začíná věřit, že terapeut neopustí. Důležité je: 1) Neodmítejte hrozbu - vezměte ji vážně. 2) Nenechte klienta sám - aktivujte bezpečnostní plán. 3) Nezodpovědnějte se - neříkejte „To je jen manipulace“. 4) Po týdnu se vraťte k hranici: „Víš, co se stalo? Zůstal jsem tady. A teď se vrátíme k pravidlům, která nám pomáhají.“ Většina těchto situací končí zlepšením vztahu - ale jen pokud terapeut neztratí svou stabilitu.
Je možné mít terapii bez hranic?
Ne. Terapie bez hranic u poruch osobnosti je nebezpečná. Klienti s HPO mají zkušenost s chaosem - rodina, vztahy, život. Potřebují opačné: jasný, předvídatelný rámec. Bez hranic se terapie přemění v emocionální záplavu, kde klient a terapeut spolu „pádějí“. To nevede k uzdravení, ale k zhoršení. Studie ukazují, že terapie bez hranic má nižší úspěšnost, vyšší míru předčasného ukončení a větší riziko sebepoškozování. Hranice nejsou překážkou - jsou základem.
Proč je DBT efektivnější než jiné metody?
DBT je efektivní, protože kombinuje tři věci: 1) Jasná, dohodnutá hranice, 2) Trénink emocionální regulace, 3) Podpora terapeutického týmu. Zatímco jiné metody se zaměřují jen na myšlenky nebo minulost, DBT učí klienta, jak se udržet v momentě - když se cítí, že se zhroutí. A terapeut má tým, který ho nepustí. To je unikátní. Metaanalýza z roku 2021 ukázala, že DBT snižuje sebepoškozování o 51,2 %, zatímco jiné metody jen 28,7 %. To není náhoda - je to systém.
Jaký je vliv terapeutických hranic na terapeuta?
Terapeut, který pracuje s HPO, je v neustálém emocionálním výzvě. Hranice ho chrání před vyhořením. Když má jasná pravidla, neztrácí svou identitu. Když má pravidelnou supervizi a tým, nečíhá na vlastní zranění. Bez hranic se terapeut stává „emocionálním záchranným pásem“ - a ten se jednou zlomí. Průzkumy ukazují, že 68 % terapeutů opouští tuto specializaci do pěti let - hlavně kvůli emocionálnímu vyčerpání. Hranice nejsou jen pro klienta. Jsou to i ochranné věže pro terapeuta.
Napsal Linda Rockafellow
Vše od autora: Linda Rockafellow