Hraniční porucha osobnosti (BPD): Dialektická behaviorální terapie jako zlatý standard v ČR

Hraniční porucha osobnosti (HPO), známá také jako Borderline Personality Disorder (BPD), není jen „náladovost“ nebo „přehnané reakce“. Je to komplexní duševní porucha, která mění celý způsob, jakým člověk vnímá sebe sama, ostatní a svět kolem. Lidé s HPO často trpí intenzivními výkyvy nálad, strachem z opuštění, nestabilními vztahy a impulzivním chováním - od sebepoškozování po přehnané utrácení. Ačkoli to zní jako příběh o „nepřehledné osobnosti“, realita je jiná: HPO je léčitelná. A v České republice je dialektická behaviorální terapie (DBT) považována za jediný přístup s pevnou důkazovou základnou - zlatý standard, který zachraňuje životy.

Co je DBT a proč je jiná než jiné terapie?

Dialektická behaviorální terapie byla vyvinuta americkou psycholožkou Marsha M. Linehan v roce 1991 přímo pro lidi s HPO. Nejde o „klasickou“ kognitivně behaviorální terapii, která se soustředí jen na změnu myšlenek. DBT pracuje s paradoxem: „Přijmi, co je, a zároveň se snaž změnit.“ Toto dvojí zaměření je klíčové. Lidé s HPO často cítí, že když je terapeut říká, že „musí změnit“, cítí se odsouzení. Když je terapeut jen „přijímá“, cítí se zanedbaní. DBT to řeší - přijímá bolest, ale nezůstává u ní. Nabízí nástroje, jak ji přežít a překonat.

Terapie má čtyři základní moduly:

1. Mindfulness - naučí tě být přítomen, než se vlna emocí přehoupne. Když se cítíš, že „všechno exploduje“, mindfulness ti pomůže zastavit, oddechnout a pozorovat, co se děje - místo aby tě to zasáhlo jako vlna.
2. Tolerance vystresování - jak přežít krizi bez sebepoškozování. Místo nožů, otrav nebo sebepoškozujících vztahů se učíš technikám, jako je studená voda na tvář, silné fyzické napětí nebo krátké odpočívání.
3. Emoční regulace - jak rozpoznat, co cítíš, proč to cítíš a jak to změnit. Naučíš se, že emoce nejsou „špatné“ - jsou jen informace. A můžeš se naučit, jak s nimi pracovat, nebo je nechat projít.
4. Efektivita v mezilidských vztazích - jak mít vztahy, které nevedou k příští krizi. Učíš se říkat „ne“, jak vyjádřit potřeby bez obvinění a jak rozpoznat, kdy je vztah jednostranný nebo toxický.

Tato terapie není jen o sezeních. Standardní DBT v ČR zahrnuje:

• Individuální terapii jednou týdně (50 minut)
• Skupinový trénink dovedností dvakrát týdně (2,5 hodiny)
• Možnost volat terapeutovi mezi sezeními, pokud jde o krizi
• Supervizi terapeutů - aby nebyli přetížení a neztráceli přehled

Proč je DBT efektivnější než léky nebo jiné terapie?

Velká část lidí s HPO si představuje, že léky pomůžou. A skutečně - 78 % pacientů v ČR dostává antidepresiva, 65 % stabilizátory nálady, 42 % antipsychotika. Ale výsledky jsou slabé. Pouze 22 % dosáhne významného zlepšení jen díky lékům. Léky mohou uklidnit náladu, ale neučí tě, jak přežít bez nich.

DBT je jiná. V 11 klinických studiích, které cituje MUDr. Pastucha (2003), bylo prokázáno, že DBT:

• Snižuje sebepoškozující chování o 77 %
• Redukuje hospitalizace o 52 %
• Dosahuje 82 % redukce kritických příznaků

Alternativy jako schéma terapie (ST) nebo transference zaměřená terapie (TFP) jsou také účinné - ale dosahují jen 65-70 % efektivity. DBT je jediná, která má v ČR Level I důkazovou základnu - což znamená, že je podložena nejvyšší úrovní vědeckých důkazů.

Co je ještě důležitější: DBT neřeší jen symptomy. Řeší základní problém - neschopnost regulovat emoce. A to je ten, který vede k opakovaným krizím, rozpadajícím se vztahům a pocitu prázdnoty. Když se naučíš, jak se uklidnit, jak vyjádřit potřeby a jak přežít krizi bez sebepoškozování, mění se celý život.

Co říkají pacienti v ČR?

V roce 2022 provedla Asociace pro DBT anonymní průzkum 147 lidí, kteří DBT dokončili. Výsledky jsou překvapivě pozitivní:

• 68 % uvádí významné zlepšení emoční regulace (průměrné skóre 7,2 z 10)
• 52 % hlásí, že sebepoškozující chování úplně zmizelo
• 44 % dosáhlo plné remise příznaků

Jeden z komentářů na fóru Poruchy-mentalni.cz: „DBT mi naučila techniky, jak zvládat výbušné emoce - předtím jsem řezala, nyní 18 měsíců bez epizod.“

Ale není to všechno zlaté. 39 % pacientů přeruší léčbu během prvních šesti měsíců. Proč? Protože DBT není „rychlá léčba“. Je to jako běh na maraton - nevidíš výsledky hned. Mnozí se zklamou, když se emoce nezmění za týden. „Terapie je pomalá,“ píše jeden uživatel na Redditu. „Cítím, že se nic neděje.“

Ještě větší problém je kvalita. V ČR je pouze 32 certifikovaných DBT terapeutů. Mnohé skupiny mají až 15 lidí - místo doporučených 8. Někteří terapeuti nemají dostatečnou supervizi. A výsledek? „DBT v ČR je často formální - chybí hloubka,“ říká jeden pacient. „Terapeut čte z knížky, ale nevidí mě.“

Co je na trhu a kolik to stojí?

Trh s léčbou HPO v ČR má roční objem 120 milionů Kč. DBT zde zaujímá 68 % podílu. Hlavní hráči jsou ADICARE (35 %), Nemocnice na Homolce (22 %) a soukromé ambulance jako ta Dr. Pastuchy (15 %).

Ceny jsou vysoké:

• Individuální sezení: 950 Kč
• Skupinové sezení: 1 200 Kč

Stát hradí jen 40 % nákladů. Zbytek platíš ty. To znamená, že pacienti s nízkými příjmy často nemohou pokračovat. 28 % jich léčbu přeruší kvůli financím - podle NZIP (2022).

Navíc: neexistuje specifický kód pro HPO v zdravotním pojištění. V 45 % případů pojišťovny odmítají nárok na DBT - i když je to zlatý standard. Musíš být odvážný a trvat na tom, že jde o léčbu, ne o „psychologickou podporu“.

Co se mění? Budoucnost DBT v ČR

Něco se ale mění. V květnu 2023 schválila Asociace pro DBT nový systém certifikace terapeutů - čtyřúrovňový, s požadavkem na minimálně 200 hodin supervize pro plnou kvalifikaci. To je krok vpřed.

Od 1. ledna 2024 bude HPO zařazena do nového katalogu duševních poruch s garantovaným krytím 70 % nákladů na DBT. To je velký přesun. Znamená to, že v budoucnu nebudeš muset platit 60 % z 20 000 Kč měsíčně - ale jen 30 %.

Nový digitální nástroj - aplikace DBT-Online od českého startupu MindCare (spuštěná v září 2023) - pomáhá pacientům sledovat své emoce, používat krizové techniky a vytvářet deníky. Pilotní studie ukázaly, že aplikace snižuje sebepoškozující epizody o 31 %.

Ale hlavní problém zůstává: nedostatek terapeutů. V ČR je 210 000 lidí s HPO. Každý rok se certifikuje jen 25 nových terapeutů. Při tomto tempu bude trvat 12,8 let, než bude dostatek terapeutů. Prof. Ustohal z 1. LF UK předpovídá, že do roku 2030 bude DBT součástí vzdělání všech klinických psychologů - ale teď má jen 35 % stávajících terapeutů dostatečnou kvalifikaci.

Kdo by měl začít s DBT?

Není to pro každého. Pokud:

• Často cítíš, že jsi „příliš citlivý“ nebo „přehnaný“
• Máš vztahy, které se rychle zhoršují - od „ideálu“ k „nepříteli“ za pár dní
• Často děláš věci, které ti pak lítáš - škodíš si, utrácíš, hádáš se, utíkáš
• Často cítíš prázdnou prázdnotu - jako bys nebyl nikdo
• Nebo se ti stává, že jsi v krizi a nevíš, jak se uklidnit - a nechceš se zranit, ale nevíš, jak jinak

…pak je DBT pro tebe. Nejde o to, že „jsi špatný“ nebo „nemáš silnou vůli“. Jde o to, že tvoje mozek a tělo se naučily reagovat jinak - a DBT ti pomůže naučit se nově.

Největší přelom přichází ve 3. až 6. měsíci terapie. To je, kdy se začneš ptát: „Proč jsem to dělal?“ a „Co bych mohl udělat jinak?“ - a nejen „Proč to musí být tak těžké?“

Co dělat, když nejsi schopen najít DBT terapeuta?

Není snadné. Většina terapeutů v ČR není certifikovaná. Ale nezůstávej bez pomoci.

• Požádej o doporučení od psychiatra nebo psychologa - zeptej se přímo: „Znáte někoho, kdo je certifikovaný DBT terapeut podle Linehan Board?“
• Zkontroluj seznam na www.dbt.cz (Asociace pro DBT)
• Používej aplikaci DBT-Online jako doplněk - i když nejsi v terapii, můžeš se naučit základní techniky
• Čti knihy: „Dialektická behaviorální terapie pro pacienty“ od Marsha Linehan - je přeložená a dostupná
• Připoj se k podpůrným skupinám - např. Poruchy-mentalni.cz - ale buď opatrný: některé skupiny mohou posilovat obviňování, ne pomáhat

Pamatuj: DBT není „zázrak“. Je to práce. Ale je to jediná práce, která vede k opravdovému zotavení. Nejde o to, aby ses „napravil“. Jde o to, aby ses naučil žít - bez strachu, bez sebepoškozování, bez toho, že každý vztah končí katastrofou.

A to je hodnota, která stojí za každou hodinu, za každou tisícikorunu, za každou frustraci.