Jak pracovat s úzkostí ze změn u PAS: Expozice a vizualizace

U dětí i dospělých s poruchou autistického spektra (PAS) je úzkost ze změn nejčastějším příčinným faktorem emocionálních krizí. Nejde jen o nepříjemnost - je to fyzická reakce těla, která může vést k vyčerpání, regresi komunikace nebo agresivnímu chování. Když se změní rutina, přesune se škola, objeví se nový učitel nebo se změní jídelníček, mozek některých lidí s PAS interpretuje to jako hrozbu. A když se změny nečekají, úzkost se může změnit v paniku. Ale není to nevyhnutelné. Existuje způsob, jak to změnit - expoziční terapie s vizualizací.

Proč se změny pro některé lidi s PAS zdají jako nebezpečí?

Neurotypický mozek dokáže rychle přizpůsobit plán, když se něco změní. U člověka s PAS to funguje jinak. Mnozí mají silnou potřebu předvídatelnosti - to jim dává pocit bezpečí. Když se něco změní, i když je to malá změna, jako jiná cesta do školy nebo jiný čas oběda, mozek nesprávně vyhodnotí situaci jako hrozbu. To aktivuje boj nebo útěk - i když žádná skutečná nebezpečí neexistuje. Výsledkem je zrychlené srdce, třes, ztuhlost, křik nebo úplný odstup. To není „špatné chování“. Je to reakce na přetížení.

Podle průzkumu ZA SKLEM o.s. (2022) 78 % lidí s PAS trpí významnou úzkostí ze změn. A většina problematického chování - stereotypie, odmítání komunikace, úniky - je jen způsobem, jak se s touto úzkostí vyrovnat. Bez vhodné podpory se to nejen nezlepšuje, ale často zhoršuje.

Co je expoziční terapie a proč funguje u PAS?

Expoziční terapie není nic nového. Vznikla v 50. letech 20. století jako metoda pro léčbu fobií. Ale pro lidi s PAS se musela úplně přepracovat. Standardní přístup - kdy se člověk postupně vystaví tomu, čeho se bojí - by u mnohých lidí s PAS selhal. Proč? Protože neurotypická expoziční terapie předpokládá, že člověk může slovně popsat svůj strach. A že dokáže představit si situaci, kterou nezažil. U lidí s PAS to často není možné.

Tady přichází na řadu vizualizace. Místo toho, abyste řekli: „Představ si, že jdeš do nové třídy“, použijete fotku té třídy. Nebo video, které ukazuje, jak tam někdo vstupuje. Nebo 3D model školy, který si dítě může prohlížet v ruce. Tím se změna stává konkrétní, měřitelnou a bezpečnou.

Expoziční terapie pro PAS má dvě klíčové části:

• Postupná expozice - nejmenší možný krok, který ještě vyvolává úzkost, ale nezničí člověka. Například: nejprve jen pohled na fotku nového učitele, pak pohled na fotku s učitelem v třídě, pak krátká návštěva třídy bez vstupu, pak 5 minut uvnitř, atd.
• Vizualizace - každý krok je podložen vizuálním materiálem: fotky, obrázky, videa, piktogramy, interaktivní aplikace. To pomáhá mozku zpracovat změnu jako informaci, ne jako hrozbu.

Podle studie v Journal of Autism and Developmental Disorders (2021) má tato přizpůsobená metoda úspěšnost 65 %, zatímco klasická kognitivně-behaviorální terapie bez expozičních prvků dosahuje jen 35 %. Rozdíl je obrovský.

Jak vypadá praktický postup?

Neexistuje jedna správná cesta. Každý člověk s PAS je jiný. Ale všechny úspěšné přístupy mají společné kroky.

1. Identifikujte konkrétní změnu - neříkejte „mám strach ze změn“. Řekněte: „Mám strach, že v pondělí budu mít jiného učitele“ nebo „Strach, že budu muset jít do nového koupelny“.
2. Změřte úzkost - použijte „anxiety thermometer“: od 0 (žádná úzkost) do 10 (přímo panika). Jak moc se dítě nebo dospělý cítí při pohledu na fotku nové školy? 2? 5? 8?
3. Vytvořte hierarchii - rozdělte změnu na 5-10 kroků. Každý krok je jen o 1-2 body vyšší než předchozí. Například:

• Krok 1: Pohled na fotku nové třídy - úzkost 2
• Krok 2: Pohled na fotku s učitelem v třídě - úzkost 3
• Krok 3: Zhlédnutí 30sekundového videa, jak někdo vstupuje do třídy - úzkost 4
• Krok 4: Stát u dveří třídy 5 minut - úzkost 5
• Krok 5: Vstoupit do třídy, zůstat 5 minut - úzkost 6

Klíčové je: nechodit dál, dokud se úzkost neustálí. Pokud je úzkost 7 na kroku 3, nejděte na krok 4. Zůstaňte na kroku 3, dokud se úzkost nesníží na 3 nebo nižší. To může trvat týdny. A to je v pořádku.

Při každém kroku používejte techniky pro okamžitou regulaci:

• 5-4-3-2-1 technika: „Ukaž 5 věcí, které vidíš. 4 věci, které cítíš. 3 zvuky, které slyšíš. 2 věci, které voníš. 1 věc, kterou chutnáš.“ Tato technika přesměruje mozek z úzkosti do těla.
• Hluboké dýchání 4-7-8: Vdechni 4 sekundy, zadrž dech 7 sekund, vydechni 8 sekund. Opakuj 3x.
• Senzorická regulace: Těžká deka, stlačování, zvukové sluchátka, vibrace - vše, co pomáhá tělu říct: „Jsem v bezpečí.“

Co funguje lépe: fotky, videa nebo VR?

Vizualizace není jen „nakreslit obrázek“. Je to technika, která musí odpovídat senzorickým potřebám.

Fotografie - nejčastější a nejúčinnější pro většinu lidí s PAS. Konkrétní, reálné, nemění se. Děti se lépe orientují ve fotkách než ve výkresích. Například: místo ilustrace nové školy použijte fotografii z jejího vchodu, kterou jste pořídili sami.

Videa - ideální pro změny, které se odehrávají v čase. Například: video, jak probíhá den v nové škole. Video může být i zaznamenané od spolužáka nebo učitele - to zvyšuje důvěru.

Virtuální realita (VR) - novinka, která se rychle rozšiřuje. Výzkumná skupina na 1. LF UK (2024) testuje VR pro přípravu na změny. Výsledky ukazují, že VR snižuje úzkost při prvním kontaktu o 45 % ve srovnání s fotkami. Proč? Protože VR přenáší člověka do prostředí - ne jen ho ukazuje. Ale není to nutné. Mnozí lidé s PAS se VR vyhýbají, protože je příliš intenzivní.

Nejlepší je kombinace: fotky pro začátek, video pro detaily, VR jen pokud je člověk připraven a zájem má.

Co může jít špatně?

Expoziční terapie není „vystavit a zapomenout“. Pokud se děje příliš rychle, může způsobit traumata.

Na Facebookové skupině „Rodiče dětí s PAS ČR“ uživatelka napsala: „Expoziční terapie bez přípravy způsobila u mé dcery regresi v komunikaci. Trvalo tři měsíce, než se vrátila na původní úroveň.“

Toto se stává, když:

• Nezahrnuje se okamžitá regulace emocí
• Nejsou použity vizuální pomůcky
• Terapeut nezná PAS a používá standardní protokol
• Člověk s PAS není zapojen do plánování

Největší chyba? Předpokládat, že „když to vidí, tak to zvládne“. Ne. Nevidí to jako informaci. Vidí to jako hrozbu. Až když se přidá vizualizace + pomalý krok + bezpečná technika pro uklidnění - teprve pak se mozek učí: „Tohle není nebezpečí.“

Kdo to může dělat?

Ne každý psycholog nebo logoped může tuto terapii provádět. Podle průzkumu České lékařské komory (2023) pouze 32 % klinických psychologů v ČR má specifické školení v oblasti expoziční terapie pro PAS.

Terapeut musí:

• Umět číst tělesné signály úzkosti - ne jen slova
• Vědět, jak vytvořit vizuální materiál podle individuálních potřeb
• Respektovat tempo klienta - i když to trvá 6 měsíců
• Spolupracovat s rodiči - ne pracovat jen s dítětem

Nejlepší výsledky mají terapeuti, kteří pracují s rodinou. Když rodiče vědí, jak používat vizualizace doma, výsledky se zrychlují. Některá centra jako Methis s.r.o. nebo ZA SKLEM o.s. nabízejí i výukové moduly pro rodiče.

Co se děje v ČR a kam směřujeme?

V Česku je PAS diagnostikováno u 1,5 % populace - přibližně 150 000 lidí. Z nich 70-80 % trpí významnou úzkostí ze změn. Ale jen 15 % terapeutických center nabízí specializovanou expoziční terapii. Ceny se pohybují od 1200 do 1800 Kč za hodinu - o 25 % více než standardní terapie. Proč? Protože každá hodina vyžaduje přípravu individuálních vizuálních materiálů, což trvá 2-3 hodiny.

Naštěstí se něco mění. Ministerstvo zdravotnictví v roce 2023 zavedlo nový standard péče, který expoziční terapii explicitně doporučuje. Výzkumná skupina na 1. LF UK testuje VR pro přípravu na změny. A společnosti jako NeuroTech CZ začaly měřit srdeční rytmus během expozice, aby optimalizovaly intenzitu.

Do roku 2025 bude potřeba vyškolit dalších 500 terapeutů, aby pokryli rostoucí poptávku. A to je jen začátek.

Co můžete dělat teď?

Nechte si říct: „Nemusíte čekat na terapeuta.“ Můžete začít doma.

• Pozorujte: Které změny vyvolávají úzkost? Zapište je.
• Fotografujte: Pořiďte fotky všech míst, která se budou měnit - škola, koupelna, jídelna, autobusová zastávka.
• Udělejte jednoduchý harmonogram: Vytvořte vizuální plán s obrázky, jak bude vypadat den po změně.
• Začněte s jedním krokem: Například: „Dnes se podíváme na fotku nové třídy 5 minut a pak budeme dýchat 4-7-8.“
• Nejděte dál, dokud se nezklidní: Pokud se dítě začne třást nebo zakřičí - zastavte. Nechte to na příště.

Expoziční terapie není o tom, jak rychle změny zvládnete. Je to o tom, jak pomalu a bezpečně se naučíte, že změny neznamenají nebezpečí. A to je největší dar, který můžete člověku s PAS dát.