Psychoterapie a komorbidity: Jak léčit více duševních problémů najednou

Když se člověk cítí unavený, nešťastný a zároveň se bojí vycházet z domu, není to jenom deprese. Když má někdo potíže s koncentrací, ale zároveň má noční panické ataky, není to jenom ADHD. Většina lidí, kteří jdou do psychoterapie, nemá jednu jednoduchou poruchu. Mají komorbidity - dvě nebo více duševních problémů, které se navzájem potahují a zhoršují. A právě tohle je ta skutečnost, kterou mnoho terapeutů stále ignoruje.

Co je komorbida a proč je to normální?

Komorbida znamená, že u jednoho člověka současně existují dvě nebo více duševních poruch. Například depresivní porucha a sociální úzkost, ADHD a úzkostná porucha, porucha příjmu potravy a úzkost. To není výjimka. Podle studií v České republice má 45 až 65 % pacientů s duševní poruchou ještě alespoň jednu další. V praxi to znamená, že když přijde klientka s depresemi, je pravděpodobnější, že má také úzkost, než že má jenom deprese. A když přijde muž s závislostí na alkoholu, je téměř jisté, že má nějakou další poruchu - často úzkost, depresi nebo poruchu osobnosti.

Starší přístup říkal: „Začněme s tím hlavním.“ Ale co je hlavní? Deprese? Úzkost? Závislost? Většinou to není jasné. A často se ukazuje, že to, co považujeme za „primární“ poruchu, je jenom výsledkem jiné - například chronická úzkost vede k vyčerpání, které se projevuje jako deprese. Když terapeut léčí jenom „hlavní“ poruchu, druhá zůstává neřešená a vrací se zpět.

Proč se terapie při komorbidity často nezdaří?

Nejčastější chyba? Terapeut se drží jednoho protokolu. Když má klienta depresi, použije KBT pro depresi. Když má úzkost, použije KBT pro úzkost. Ale když má obě najednou? Pokud se nezamyslí, jak tyto poruchy spolu souvisí, výsledek je neúspěšný. Studie z České a slovenské psychiatrie ukazují, že pacienti s komorbidní depresí a poruchou osobnosti dosahují remise o 3,2 měsíce později než ti, kteří mají jenom deprese. A když se terapeut zaměří jenom na jednu poruchu, úspěšnost klesá z 68 % na 42 %.

Uživatelka „Aneta_34“ z fóra Poradna.cz to popisuje takto: „Už 5 let léčím depresi a panickou poruchu. Tři terapie jsem skončila, protože se zaměřovali jen na depresi. Teprve když mi terapeut začal léčit obě poruchy najednou, začalo se mi lépe.“

Na druhé straně je případ „Petr_ADHD“, který ukončil terapii, protože terapeut ignoroval jeho problémy s koncentrací a zaměřil se jen na úzkost. Až lékař později zjistil, že má ADHD - komorbidní s úzkostí. Dva roky ztracené, protože někdo neviděl celý obraz.

Jak terapeut ví, co léčit první?

Není to otázka „která porucha je starší?“ ale „která nejvíc zničí život?“

U 35leté Evy, která má sociální úzkost od 16 let a deprese od 28, je sociální úzkost základem. Bez ní by se pravděpodobně deprese nevyvinula. V takovém případě se začíná s úzkostí. U někoho, kdo má ADHD a závislost na alkoholu, může být závislost tím, co nejvíc ohrožuje jeho život - práci, rodinu, zdraví. V takovém případě se začíná s adikcí, i když ADHD je starší.

Podle příručky České lékařské komory je první krok komplexní diagnostika - obvykle 8 až 10 sezení. To je o 3-4 více než u jednoduché poruchy. Terapeut musí zjistit:

• Které příznaky vznikly dříve?
• Které příznaky se navzájem posilují?
• Která porucha nejvíc omezuje schopnost pracovat, mít vztahy nebo se starat o sebe?

Tady je klíčové, aby terapeut neřešil poruchy jako izolované bloky, ale jako síť. Například: úzkost → vyhýbání se lidem → izolace → deprese → snížená energie → nezvládání práce → větší úzkost. Všechno se to točí v kruhu.

Jaké terapeutické přístupy fungují?

Není žádný „nejlepší“ přístup. Ale jsou ty, které fungují u komorbidity.

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je nejvíce prokázaná pro kombinaci depresivní poruchy a sociální úzkosti - úspěšnost 68 %, když se aplikuje na obě najednou. Ale KBT sama o sobě nestačí, když je tam porucha osobnosti. Tam potřebujete schema terapii, která pracuje s hlubokými, dlouhodobými vzory myšlení a chování.

Při komorbidity ADHD a úzkosti funguje nejlépe komplexní přístup: KBT pro úzkost, stimulancia pro ADHD, a socioterapie, která pomáhá s organizací a sebeúctou. Studie ukazují, že takový přístup má úspěšnost 75 %, zatímco léčba jen ADHD dává jen 31 %.

Při komorbidity dvou poruch osobnosti (např. hraniční a náklonnost k závislosti) je úspěšnost standardních terapií jen 28 %. Potřebujete terapeuta, který umí integrovat schema terapii, dialektickou behaviorální terapii (DBT) a přístup založený na přijetí. A to není běžné. Podle průzkumu České psychologické společnosti pouze 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení v oblasti komorbidity.

Proč se lidé vzdávají terapie?

Největší důvod? Frustrace z pomalého pokroku.

Podle projektu DUÁL z roku 2018 22 % klientů s komorbiditou opustí terapii během prvních 6 měsíců. Proč? Protože se cítí, že „nic se nezmění“. A to je pochopitelné - když máte tři poruchy, nečekáte, že se všechny vyřeší za tři měsíce. Ale když terapeut neřekne: „Tohle je normální, v tomto případě se změny objevují postupně, vlnami“, klient si myslí, že terapie nefunguje.

Je třeba přiznat: léčba komorbidity trvá průměrně 32 % déle než léčba jednoduché poruchy. To znamená 18 měsíců místo 13,7. A to je důvod, proč někteří terapeuti nechtějí přijímat komorbidní klienty - je to náročnější, delší, méně „výsledkově“ měřitelné.

Co dělat, když terapeut nevidí komorbidity?

Je to běžné. A je to nebezpečné.

Když terapeut ignoruje ADHD u klienta s úzkostí, může mu doporučit „přemýšlejte lépe“ - ale když máte ADHD, vaše mozek prostě nemůže „přemýšlet lépe“. Když terapeut ignoruje závislost u klienta s depresí, může ho naučit „zlepšit sebeúctu“ - ale když se vám po 12 hodinách práce přiviní alkohol, abyste si uklidnili nervy, zlepšení sebeúcty nestačí.

Co můžete dělat?

• Připravte si seznam svých příznaků - nejen „mám deprese“, ale „mám deprese, nejsem schopen se soustředit, mám noční panické ataky, piju alkohol, abych usnul“.
• Přijďte na první sezení s otázkou: „Jak se tyto příznaky navzájem ovlivňují?“
• Pokud vám terapeut řekne: „Tohle je jenom deprese“, nebo „Tohle je jenom úzkost“, nechte ho. To není kompetentní terapeut.
• Hledejte terapeuty, kteří používají integrované přístupy - kombinují KBT, schema terapii, DBT nebo přístupy založené na přijetí.

Jak se změnila péče v Česku?

Od ledna 2023 má Česká republika nový kód pro komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch (kód 901.02). To znamená, že lékárny, zdravotní pojišťovny a lékaři už musí uznávat, že tohle je jiný typ léčby - delší, náročnější, ale důležitější.

Ministerstvo zdravotnictví plánuje vytvořit 15 specializovaných center do konce roku 2024. Výzkumný projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol pro komorbiditu depresivní poruchy a poruchy osobnosti - a v pilotní studii dosáhl 78 % úspěšnosti, oproti 54 % u standardní léčby.

Trh roste. Růst 7,3 % ročně. Největší segment tvoří depresie + úzkost (42 %). A je jasné: budoucnost psychoterapie není v jednoduchých protokolech. Je v integrovaných přístupech, které vidí celého člověka.

Kdo je skutečně připravený na komorbidity?

Terapeut, který léčí komorbidity, musí:

• Umět pracovat s alespoň dvěma různými terapeutickými školami (např. KBT + schema terapie).
• Umět spolupracovat s lékaři, farmakology, sociálními pracovníky.
• Neřešit poruchy jako „kategorie“, ale jako jedinečné vzorce u konkrétní osoby.
• Neříkat: „To je klasický případ.“ Ale: „Co tady skutečně děje?“

A pokud neumí? Pak je riziko, že terapie zhorší stav - a to podle výzkumu u 15-20 % klientů. Proto je důležité nejen hledat terapeuta, ale i otázky, které mu položíte.