Substituční léčba a psychoterapie: Metadon, buprenorfin a podpora v České republice

Substituční léčba není o tom, aby někdo „přestal užívat“ hned zítra. Je to o tom, aby člověk přežil. A měl šanci se vrátit k životu, který mu někdy něco znamenal. V České republice se tato metoda používá už téměř 30 let, a přesto mnoho lidí pořád přemýšlí: „Proč nechávají pacienty užívat nějakou léčivou látku?“ Odpověď je jednoduchá: když člověk je závislý na heroinu nebo jiném opiátu, jeho mozek už neumí fungovat bez těchto látek. Nejde o slabost. Jde o nemoc. A substituční léčba je první krok k tomu, aby se mozek mohl zotavit.

Co je substituční léčba a proč funguje?

Substituční léčba znamená nahradit nelegální, nebezpečné opiáty - jako je heroin - bezpečnějšími léky, které působí na stejné receptory v mozku, ale bez náhlých výkyvů, bez rizika předávkování a bez nutnosti kradení nebo riskování života. Dva hlavní přípravky, které se používají v ČR, jsou metadon a buprenorfin. Oba jsou schválené léky, které se podávají pod lékařským dohledem. Nejde o „náhradu závislosti“ - jde o léčbu chronické nemoci, stejně jako insulín u diabetu.

Metadon je plný agonista opioidních receptorů. To znamená, že účinkuje stejně jako heroin, ale pomaleji a déle. Jeden dávkový nápoj stačí na celý den. Pacienti ho obvykle berou v specializovaných centrech, kde jsou sledováni. To zabraňuje zneužití a umožňuje lékaři kontrolovat, zda pacient nepřijímá další drogy. Buprenorfin je jiný. Je to částečný agonista - jeho účinek má „horní mez“. Čím více dávkuješ, tím méně se zvyšuje účinek. To znamená, že předávkování je téměř nemožné. Navíc se podává pod jazyk - a může ho pacient brát doma, pokud má lékařské povolení.

Metadon vs. buprenorfin: co je lepší?

Není jednoduché říct, který lék je „lepší“. Záleží na člověku. Metadon je levnější - měsíčně stojí přibližně 150 Kč. Buprenorfinové přípravky, jako Subutex nebo Suboxone, stojí 400-600 Kč. Ale cena není jediný faktor.

U těhotných žen je buprenorfin výrazně bezpečnější. Podle studie z roku 2016 se novorozenci materek léčených buprenorfinem méně trápili abstinenčním syndromem. V průměru potřebovali jen 0,5 mg morfinu na léčbu, zatímco u metadonu to bylo až 10 mg. To je rozdíl jako mezi mírným zimním kašlem a závažnou pneumonií.

V České republice se podíl buprenorfinu rychle zvyšuje. V roce 2010 ho užívalo 45 % pacientů. V roce 2017 to bylo 67 %. Dnes je to více než 70 %. Proč? Protože je bezpečnější, působí méně sedativně a pacienti si ho lépe představují jako „léčbu“, než jako „náhradu“.

Metadon má ale své výhody. Je vhodný pro pacienty s velmi vysokou tolerancí, kteří užívali velké dávky heroinu. Některým lidem metadon prostě lépe uklidňuje nervy a umožňuje jim být produktivní. A pokud pacient nemůže dostat buprenorfin - například kvůli jaterním problémům - je metadon jediná možnost.

Psychoterapie není doplněk - je jádrem léčby

Bez psychoterapie je substituční léčba jen dočasná úleva. Mnoho lidí si myslí, že když užívají metadon nebo buprenorfin, už jsou „vyléčení“. To není pravda. Léky stabilizují tělo. Psychoterapie stabilizuje život.

Standardy Ministerstva zdravotnictví stanovují minimálně jednu hodinu terapie týdně. V praxi je to víc. V Brně a Praze se pacienti setkávají s terapeuty nejen kvůli závislosti, ale kvůli všemu: rodinným konfliktům, pracovnímu vyloučení, úzkosti, depresi. Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) pomáhá poznat, jaké myšlenky vedou k užívání. Motivační rozhovor pomáhá najít vlastní důvod, proč se chcete změnit - ne proto, že vás to donutili, ale protože to chcete vy.

Největší překážkou není lék. Je to stygmatizace. Mnoho lidí se neodvažuje jít na léčbu, protože se bojí, že je budou považovat za „ztracené“ nebo „nepříjemné“. A přitom ti, kdo projdou celým procesem, se vracejí do práce, do rodiny, do života. V jednom centru v Brně se v posledních letech vrátilo do zaměstnání 42 % pacientů, kteří byli v léčbě déle než tři roky.

Kdo může začít substituční léčbu?

Není to pro každého. Nejprve musíte mít potvrzenou závislost na opiátech - heroin, fentanyl, oxikodon, nebo i dlouhodobě užívané léky na bolest. Není to pro lidi, kteří užívají jen amfetamin nebo kokain. Není to pro děti. V ČR je minimální věk pro metadon 16 let, pro buprenorfin 15 let.

Existují i kontraindikace. Buprenorfin se nesmí podávat pacientům s těžkým poškozením jater, při akutní intoxikaci alkoholem nebo pokud užíváte léky, které blokují monoaminové oxidázy (MAO). Metadon není vhodný, pokud máte těžké problémy s dechovou funkcí nebo selhání srdce.

Nejprve musíte projít vyšetřením u addiktologa. Ten se podívá na vaši historii, provede laboratorní testy a rozhodne, který lék je pro vás nejvhodnější. Příprava na začátek trvá průměrně 3-4 týdny. To není dlouho. Je to čas, kdy se připravíte - fyzicky i psychicky.

Co se děje dnes - a kam směřujeme?

V roce 2022 byl v ČR schválen nový typ buprenorfinu - Buvidal®. Ten se podává jen jednou za týden nebo dvakrát za měsíc. Už nechcete každý den chodit do centra. Už nechcete každý den mít před očima lék, který vás připomíná na závislost. To je velký krok. Zvyšuje přísnost léčby, protože pacienti nezapomínají na léčbu.

Podle Ústavu pro veřejné zdraví by měl podíl buprenorfinu v roce 2028 dosáhnout 75-80 %. To není náhoda. Je to odpověď na realitu: lidé potřebují léčbu, která je bezpečnější, pohodlnější a lépe se vejde do běžného života.

Náklady na jednoho pacienta v roce činí průměrně 35 000 Kč. Ale to je oproti nákladům na léčbu následků závislosti - nemocniční péče, soudní procesy, sociální dávky - pětkrát méně. Léčba je investice. Ne výdaj.

Co se stane, když přestanu užívat?

Nikdo vám neřekne, že to bude snadné. Mnoho lidí zůstane v léčbě 5-10 let. Někteří i déle. To není „selhání“. Je to normalita. Závislost je chronická nemoc. Nejde o to, „jak dlouho“ jste v léčbě. Jde o to, „jak žijete“.

28 % pacientů ukončí léčbu do jednoho roku. Ale 25 % ji trvá více než pět let. A ti, kdo zůstanou, mají výrazně nižší riziko úmrtí - až o 80 %.

Největší chyba je myslet si, že „když jsem už jen s metadonem, tak jsem na dobré cestě“. Ne. Když se přestanete podívat na sebe, na své emoce, na své vztahy - i s lékem se můžete ztratit. Psychoterapie není volitelná. Je to základ.

Je to možné? Ano.

Na začátku 90. let se lidé závislí na heroinu mrtli jako mouchy. Dnes je to jiné. V ČR je každý třetí pacient ve substituční léčbě žije s dítětem. Každý pátý má stálé zaměstnání. Každý desátý se vrátil do studia.

Nejde o to, aby byl člověk „vyléčený“. Jde o to, aby měl šanci žít. A to je vše, co potřebujete.