Atomoxetin a psychoterapie: Jak non-stimulantní léčba ADHD pomáhá v kombinaci s terapií

U pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) se často setkáváme s otázkou: Atomoxetin je skutečně řešením, nebo jen další lék mezi mnoha? V České republice se v posledních letech stává stále běžnější volbou, zejména tam, kde stimulancia - jako methylfenidát - nejsou vhodná. A to nejen kvůli riziku závislosti, ale i kvůli tomu, že mnoho lidí s ADHD má zároveň úzkostné poruchy, deprese nebo historii závislosti. Atomoxetin funguje jinak. A když ho spojíme s psychoterapií, výsledky mohou být výrazně lepší než s lékem samotným.

Co je atomoxetin a jak funguje jinak než stimulancia?

Atomoxetin není stimulans. To je klíčový rozdíl. Zatímco methylfenidát (Ritalin) rychle zvyšuje hladinu dopaminu v oblastech mozku spojených s odměnou - což může vést k euforii a riziku závislosti - atomoxetin působí jemněji. Je to selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu. Co to znamená? Zjednodušeně: zvyšuje hladinu noradrenalinu v přední části mozku, konkrétně v prefrontálním kortexu. To je místo, kde řídíme pozornost, plánujeme, kontrolujeme impulzy a řešíme problémy. A to vše bez toho, aby ovlivňoval dopamin ve striatu nebo nucleus accumbens - oblastech, které jsou zapojené do závislosti. To je důvod, proč atomoxetin nemá euforizační účinky a není návykový.

Na rozdíl od stimulancí, které působí „on-off“ - tedy několik hodin účinku a pak náhlý pokles - atomoxetin funguje jako termostat. Jeho účinek je kontinuální po celý den. Dítě nebo dospělý, který ho užívá, nemusí mít přerušovanou pozornost mezi školou a domovem. Výhoda je i v tom, že nezpůsobuje insomnii, což je běžný problém u lidí užívajících methylfenidát. Mnoho rodičů, kteří dříve s léčbou bojovali, popisuje, že jejich dítě po atomoxetinu spalo lépe a bylo klidnější večer.

Pro koho je atomoxetin ideální volbou?

Ne každý s ADHD potřebuje stejnou léčbu. Atomoxetin se stává první volbou v několika klíčových případech:

• Pacienti s komorbidními úzkostnými poruchami - například generalizovaná úzkost, separační úzkost nebo sociální fobie. Studie z roku 2008 ukázaly, že atomoxetin zároveň zmírňuje i příznaky úzkosti, zatímco stimulancia mohou tyto příznaky zhoršit.
• Osoby s anamnézou závislosti - u adiktologické klientely je atomoxetin jednou z mála bezpečných možností. V adiktologických centrech v Praze a Brně ho užívají jako standard, protože „nenabízí euforické pocity, které by mohly napodobovat účinky metamfetaminu“.
• Děti do 10 let - podle průzkumu České společnosti pro ADHD z roku 2022 ho 78% dětských psychiatrů volí jako první volbu u malých dětí, protože má lepší bezpečnostní profil a nevyvolává riziko návyku.
• Osoby s kardiovaskulárními problémy - stimulancia mohou zvyšovat krevní tlak a srdeční frekvenci. Atomoxetin je v tomto ohledu bezpečnější, i když vyžaduje pravidelné monitorování.

Ve ČR je atomoxetin dostupný jako generický přípravek - Atomoxetin Sandoz nebo Atomoxetin Actavis - a jeho cena se od roku 2015 snížila o 42 %. Dnes tvoří přibližně 35 % všech předepsaných léků na ADHD, a podle prognózy České lékární rady do roku 2026 to bude až 45 %.

Proč psychoterapie není volný doplněk, ale nutná součást léčby?

Atomoxetin sám o sobě nevyřeší všechno. Léčba ADHD není jen o tom, aby člověk „dokázal sedět klidně“. Je to o tom, jak se učí řídit emoce, komunikovat, plánovat, neztrácet se v chaosu denních povinností. A to je práce, kterou lék sám nezvládne.

Když se atomoxetin začne projevovat - obvykle za 2-4 týdny - začíná pacient lépe vnímat své myšlenky, reakce a chování. To je ideální okno pro psychoterapii. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) se pak může zaměřit na:

• organizaci času a úkolů
• zvládání impulsivity v komunikaci
• zlepšení sebevědomí a snížení pocitu selhání
• rozvoj strategií pro zvládání stresu a úzkosti

Prof. Petišková z Adiktologické kliniky 1. LF UK v Praze říká: „Atomoxetin stabilizuje pozornost, což umožňuje pacientům plně participovat v psychoterapii.“ Bez léku se mnozí lidé s ADHD cítí jako by byli „v hluku“ - příliš rozptýlení, aby se mohli soustředit na terapeutické techniky. S atomoxetinem se to změní. Více lidí začíná plnit domácí úkoly, přicházet na schůzky a mluvit o svých problémech místo toho, aby se zavírali do sebe.

Co říkají pacienti a rodiče?

Na českých fórech, jako je lekarna.cz, se často objevují stížnosti: „Nastupuje pomalu.“ „Mám bolest hlavy a břicha.“ „Nevidím žádný rozdíl.“ To je pravda - atomoxetin není lék, který „udělá zázrak“ hned v prvním týdnu. Jeho účinek je postupný. A první týdny mohou být obtížné. Nejčastější nežádoucí účinky na počátku jsou bolesti hlavy (18,3 %), bolesti břicha (14,7 %) a ztráta apetitu (11,2 %). Tyto účinky většinou zmizí během 2-3 týdnů.

Na druhé straně mnoho rodičů popisuje, že jejich dítě se „přestalo vyhýbat škole“, „začalo mluvit o přátelích“ nebo „se nezlobilo kvůli drobným věcem“. U dospělých se často mluví o zlepšení v práci - „už neztrácím dokumenty“, „mohu zůstat na jedné věci déle“.

U pacientů s anamnézou závislosti je jedním z nejvýznamnějších efektů to, že „už nechci pít“ nebo „už nevím, jak bych bez toho mohl žít“. To není euforie - to je stabilita. A to je právě to, co atomoxetin poskytuje.

Co je třeba sledovat při léčbě?

Atomoxetin není bezpečný pro všechny. Nejvýznamnější riziko je zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence. Proto je důležité:

• pravidelně měřit krevní tlak a srdeční frekvenci - minimálně jednou měsíčně prvních 3 měsíce
• zohledňovat metabolický profil - někteří lidé jsou „pomalí metabolizátoři“ enzymu CYP2D6, což znamená, že lék v těle zůstává déle a může být účinnější, ale i s větším rizikem vedlejších účinků
• nevynechávat dávku - atomoxetin funguje kontinuálně, takže přerušení léčby může vést k náhlému návratu symptomů

Dávka se obvykle začíná na 0,5 mg/kg denně a po třech dnech se zvyšuje na 1,2 mg/kg. Maximální dávka je 1,8 mg/kg nebo 100 mg denně. U dětí se dávka přizpůsobuje hmotnosti. U dospělých se často používá 80-100 mg denně.

Co se děje v budoucnu?

Atomoxetin se už neomezuje jen na ADHD. V roce 2024 začala na Psychiatrické klinice 1. LF UK v Praze klinická studie (NCT05678901), která zkoumá kombinaci atomoxetinu s digitální kognitivní terapií u adolescentů s ADHD a úzkostnými poruchami. Další výzkumy zkoumají jeho účinek u farmakorezistentní deprese, poruch příjmu potravy a dokonce u Parkinsonovy nemoci.

Veřejné povědomí o jeho výhodách roste. Více lékařů ho předepisuje, více pacientů ho vyzkouší. A když se spojí s psychoterapií, stává se to nejúčinnější kombinací pro mnohé. Není to zázrak. Ale je to jasná, bezpečná a dlouhodobě udržitelná cesta.